核電安全防人因失誤需長抓不懈

2016/10/20 10:30:39

10月3日，嶺澳核電廠發生一起0級執照運行事件，機組在RCS換料模式，操作人員執行L2RCP006MP指示偏低故障處理隔離工作期間，由于現場設備標牌張貼錯誤，誤將L2RCP012MN下部隔閥L2RCP805VP關閉隔離。

　　雖然操作人員立即按照正確程序進行了修正，但L2RCP805VP關閉期間導致L2RCP012MN不可用，違反了技術規格書中RCS模式關于L2RCP012MN可用的要求。

　　一顆螺絲釘脫落導致1000萬元損失，這不是危言聳聽，而是核電領域真實付出過的高昂學費。“黃金人”是核電站操縱員的別稱，如何提升“黃金人”安全文化水平，減少人因失誤，是核電行業和政府主管部門永恒的課題。

　　核電“美男子”的練級之路

　　核電廠建設帶著神秘感，又十分復雜。如果將核電廠比做一條大船，核電操縱員就相當于船上的船員。平常的日子里，他們就是一個個“安靜的美男子”，因為他們手中的船槳決定著航行能否一帆風順，哪怕一個細微的錯誤，如果發生在某位“黃金人”身上，就會導致大錯，乃至可能使大船頃刻傾沒。

　　他們終日在主控室內，不見日月，眼睛24小時都不能離開閃爍的屏幕，盯著枯燥的數字和隨時間變化的曲線，整天工作下來，可能說話的機會都沒有。這是核電站操縱員最日常的工作，卻也是保障核電站安全最基本最重要的步驟之一。

　　那么，如何培養一名合格的 “黃金人”？

　　事實上，“黃金人”的說法，也折射了核電操縱員成長的艱辛歷程。操縱員的取照培訓是層層選拔和淘汰的過程，“跟練級差不多”，依次通過核電基礎理論培訓、現場崗位培訓、系統設備培訓、模擬機培訓，且體檢與心理測試也合格時，才能參加操縱員取照考試。這個過程至少需要3年，這個過程可以量化為大大小小100多場的考試，從見習值班員到主控室值長基本要經過長達11年的歷練。

　　國家能源局在《核電廠操作人員執照考核》中也有明確的培養指標要求。例如，新堆型核電機組首批高級操縱員僅在執照考試前就需接受累計3000個等效小時數的培養。黃金人的“練級”培訓與考試，之所以如此嚴酷，正是因為核電安全大于天。

　　補上“安全文化”教育課

　　每名核電操縱員，無疑都要經歷能力、精力和意志力的綜合考驗，才能完成晉級之路，成為掌握核電廠的金牌運行人員“黃金人”。受過如此專業培訓的核電操作員為何會發生人因事故呢？

　　歸根到底，是把安全文化意識“弄丟了”。

　　根據國際原子能機構（IAEA）大量的開創性研究，可能讓一些人感到意外的是，福島第一核電站事故是一起人為事故。所有調查均得出結論，福島第一核電站事故基本上是可以避免的，自然災害只是引發了后續的災難。

　　每個人都知道福島，很少有人知道女川核電站。更少有人知道女川核電站是如何成功避免災難的。

　　女川核電站距離震中只有123千米，比福島第一核電站要近60千米，此外，女川遭受的海嘯更嚴重，浪高達14.3米，福島第一核電站處的浪高為13.1米。兩個核電站不同的遭遇告訴我們，福島第一核電站事故的根本原因是企業“安全文化”的失敗。

　　當呼嘯的海水淹沒福島核電站，他們已經沒有機會重來。但福島的動蕩歷程帶給了我們最重要、最明確的教訓：人的因素和安全文化可以讓核電站或任何一種安全敏感型系統生存或毀滅。

　　因此，核安全文化不應只存在于核電操縱員的課本中、考試中，而應將核安全文化建設貫穿于整個核電工作中，管理者、監管者都不應懈怠。

　　減少人因失誤要用好“工具箱”

　　現在人們已深刻認識到在安全管理方面不斷完善技術、設計和設備等考慮已經遠遠不夠了，人的因素對核反應堆運行安全的重要性凸顯出來，防止人因失誤導致的事件須成為核電廠安全運行管理的重點。

　　核電廠應該結合自身生產運行管理的特點，制定防范“人因陷阱”重要領域的改進措施。針對人因失誤事件，應避免當成歸咎于人因失誤的當事人個人的問題，而應把工作重點放到分析產生人因失誤的根本原因和誘發因素上，通過事件使所有員工汲取經驗或教訓。

　　雖然人因失誤是不可能完全避免的，但盡量控制使之下降到最低限度是可能的。創建和培育積極的安全文化基本上等同于在組織和個人中灌輸理念和態度，以確保安全問題被當做高度優先的事項來對待。核電操縱員的個人責任意識和應急潛力需要由運行組織去“激發”，監管制度應該創造條件，鼓勵并要求他們這樣做。

　　建設安全文化的核電站應當鼓勵員工培養質疑態度和嚴謹審慎對待全部工作的作風，并在一線員工和中上層管理人員之間建立必要的暢通溝通渠道。例如一些核電廠通過防人因失誤職工技能競賽持續提升員工核安全文化意識。

　　當然，發生人因事故的根源，還是在于“黃金人”的“質量”不過關。盡管核電人才稀缺，但在安全文化教育方面的投入不應偷工減料。防范人因失誤需要長期堅持和不斷完善，這樣核安全才能讓人放心，核電才能持續發展。